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O pediatra e o aconselhamento genético

 

The pediatrician and genetic counseling

 

El pediatra y el consejo genético

 

 

Chong Ae Kim

Doutora em Pediatria. Geneticista do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

O geneticista alerta os pediatras para os três tipos de doença genética – etiologia complexa, aberrações cromossômicas e monogênicas. São destacadas as indicações de avaliação genética. Há necessidade de documentação do caso pelo pediatra, para esclarecimento diagnóstico.


ABSTRACT

Geneticists warn the pediatricians about three types of genetic disease – complex etiology, chromosome aberrations and monogenics. The indications are underscored for a genetic evaluation. There is a necessity of documentation the case by the pediatrician to clarify the diagnosis.


RESUMEN

El especialista en genética alerta los pediatras para los tres tipos de enfermedad genética - etiología compleja, aberraciones cromosómicas y monogênicas. Son destacadas las indicaciones de evaluación genética y la necesidad de documentar por parte del pediatra todos los datos para esclarecimiento diagnóstico.


 

 

Introdução

Na prática da genética clínica é de importância fundamental o reconhecimento ou, ao menos, a suspeita dos distúrbios genéticos, para que o diagnóstico, tratamento e prevenção sejam procedidos de forma adequada1-3. Uma importante conseqüência é o aconselhamento genético apropriado, com repercussão na área da saúde pública.

Por essa razão, gostaria de alertar os pediatras, pois na maioria das vezes são os primeiros a atenderem os pacientes afetados, com o intuito de que sua suspeita clínica seja o mais precoce possível e que encaminhe o caso ao geneticista.

Infelizmente, a maioria dos hospitais não dispõe de geneticista, apesar da demanda clínica ser muito grande. Além disso, a atividade requer um laboratório de suporte que proceda a exames especiais, como citogenética, bioquímica e molecular.

A avaliação genética não é isolada. Com o diagnóstico etiológico definido, ou não, o paciente necessita freqüentemente de um acompanhamento por equipe mutidisciplinar constituída por pediatra, neurologista, endocrinologista, cardiologista, ortopedista, psicólogo, fisioterapeuta e fonoaudiólogo4. Esta equipe pode oferecer uma melhor qualidade de vida aos pacientes e seus familiares, como está bem exemplificado no artigo sobre síndrome de Gorlin- Goltz desta edição. Um aspecto desalentador, para muitos pediatras, é que para a maioria dos casos o tratamento é paliativo.

Ainda é limitado o número de doenças genéticas com terapia específica, mas este campo vem sendo ampliado especialmente para distúrbios metabólicos, com reposição vitamínica ou enzimática. Também, é nítido um futuro promissor para diversas doenças, com terapia de célula tronco embrionária e de cordão umbilical.

Para uma melhor suspeita de doença genética, o pediatra deve conhecer os três grandes grupos quanto à etiologia: complexa (multifatorial), cromossômica e monogênica (mendeliana).

As doenças de etiologia complexa (multifatorial) são responsáveis pela maioria das malformações congênitas isoladas. Constituem um conjunto de doenças em que fatores ambientais interagem com fatores genéticos para o desenvolvimento do fenótipo. A fenda palatina/lábio leporino, defeitos de fechamento do tubo neural (espinha bífida, meningocele e anencefalia), o diabetes mellitus , a obesidade e a maioria das doenças cardiovasculares, incluindo a hipertensão arterial e a aterosclerose, apresentam este padrão de heran-ça. Neste grupo de doenças, o risco de recorrência é baixo, menor que 5%, mas pode aumentar com a gravidade do defeito, do sexo do afetado, e do número de acometidos na família.

As aberrações cromossômicas dividem-se em numéricas e estruturais. As aberrações numéricas são as mais comuns (60%), por alteração nos cromossomos autossomos (por exemplo: trissomia 21, 13 e 18) ou nos sexuais (monossomia do cromossomo X). As aberrações estruturais são menos comuns (40%); resultam de uma quebra seguida de reconstituição com uma combinação alterada. Os rearranjos podem ser balanceados, com complemento normal da informação genética, ou não balanceados com perda, excesso de material genético ou ambos. As alterações corpóreas resultantes são, habitualmente, múltiplas. Portanto, o exame de cariótipo está indicado quando há múltiplas malformações congênitas.

O diagnóstico das aberrações cromossômicas é feito pelo estudo do cariótipo com bandas; a mais comumente utilizada é a coloração por Giemsa (banda G) utilizando, geralmente, células do sangue periférico venoso.

Quando é estabelecido o diagnóstico, é possível realizar o aconselhamento genético, informar o risco de recorrência ao casal para a futura prole e a possibilidade de diagnóstico pré-natal. Nas trissomias livres o risco de recorrência é, em geral, menor que 1 %, mas nos casos mais raros, em que se detecta uma translocação, o risco de recorrência é maior, especialmente quando um dos pais é portador de translocação.

Às vezes, as deleções podem ser muito pequenas e não detectáveis pelo estudo cromossômico tradicional com bandas; a detecção requer o emprego de técnicas especiais: hibridização in situ por fluorescência (FISH), o estudo molecular de marcadores polimórficos da região ou a hibridização genômica comparativa (CGH). Assim, deve-se atentar para o fato de que o cariótipo normal por banda G não afasta completamente a possibilidade de alguma aberração cromossômica. Frente aos dados clínicos, pode ser interessante continuar o estudo com as novas técnicas. Infelizmente estes exames não estão muito disponíveis na prática clínica, estando restritos a centros universitários e laboratórios de referência, por serem metodologias muito caras.

As doenças monogênicas decorrem de uma alteração em um gene, seqüência de DNA localizada em cromossomo. As doenças monogênicas são classificadas de acordo com o modo pelo qual são herdadas nas famílias. Assim, as doenças gênicas são, basicamente, de herança autossômica dominante, autossômica recessiva, ligada ao X dominante e ligada ao X recessiva. A importância do reconhecimento de um distúrbio monogênico e, por conseguinte, de seu padrão de herança, permite que se proceda a um aconselhamento genético preciso, estimando-se o risco de recorrência para a futura prole do casal e/ou do indivíduo afetado.

A Genética Médica avançou muito nos últimos tempos, especialmente após o desenvolvimento do Projeto Genoma Humano, cujo objetivo era decifrar o código genético humano. A partir desse estudo, ficou estabelecido que o número de genes em cada célula do nosso organismo é de aproximadamente 35.000. No momento, já estão catalogadas cerca de 15.000 síndromes gênicas, portanto há muitas outras síndromes ainda a serem descobertas. As doenças monogênicas conhecidas estão indexadas nas bases de dados online, onde podem ser pesquisadas no site: http://www.ncbi.nlm.nih.gov.

A comprovação diagnóstica das síndromes monogênicas baseia-se no estudo molecular do gene envolvido. Porém, embora a maioria dos defeitos gênicos já tenha sido identificada, há dificuldade técnica do seqüenciamento de genes grandes, e custo relativamente elevado. Estes empecilhos para a comprovação diagnóstica de muitas doenças gênicas fazem com que, até o presente, o diagnóstico tenha por base apenas critérios clínicos.

No país, felizmente, dispomos de vários centros de genética, a maioria ligados às universidades, algumas com maior habilidade para estudo de determinadas doenças. Portanto, é fundamental a integração do pediatra e do geneticista clínico, para adequada utilização dos laboratórios de referência e de pesquisa.

Tem havido uma aceleração nas descobertas na área da genética, como o reconhecimento de novos modelos de herança, não tradicionais, como a dissomia uniparental e a herança mitocondrial5. Também foram reconhecidos o polimorfismo, as microdeleções e os genes contígüos, a importância da região telomérica no retardo mental, e a identificação de alguns genes importantes das doenças poligênicas.

É preciso enfatizar que o pediatra pode ser o único médico a observar um caso grave de malformações múltiplas. Portanto, pode viabilizar o diagnóstico e o aconselhamento familiar: tirando fotos do paciente, solicitando o estudo anátomo-patológico (na evolução fatal), solicitando o estudo radiológico ósseo completo, colhendo sangue para o exame de cariótipo (em seringa heparinizada) e estudo molecular do DNA (em tubo de hemograma).

 

Referências

1. Carakushansky G. Doenças genéticas em pediatria. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. p.503.

2. Cassidy SB, Allanson JE. Management of genetic syndromes. New York: Wiley-Liss; 2001. p.103-29.

3. Jones KL. Smith's recognizable patterns of human malformation. 5th ed., Philadelphia: Sauders; 1997. 857p.

4. Nussbaum RL, McInnes RR, Willard HF, Boerkoel III CF. Thompson and Thompson Genetics in medicine. 6th ed. Philadelphia; Saunders: 2001. p.444.

5. Schinzel, A. Catalogue of unbalanced chromosome aberrations in man. Berlin, Walter de Gruyter; 2001. 966p.

 

 

Endereço para correspondência
Dra. Chong Ae Kim
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 647 – Cerqueira César
Cep: 05403-900 - São Paulo – SP
Tel: 3069-8671

E-mail: chong@icr.hcnet.usp.br

Recebido para publicação: 04/02/2005
Aceito para publicação: 02/03/2005