EDITORIAL EDITORIAL EDITORIAL

 

Tratamento da febre em crianças

 

Treatment of fever in children

 

El tratamiento de la febre en los niños

 

 

Lucia Ferro Bricks

Doutora em Medicina pela Universidade de São Paulo, Médica Assistente do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP (ICrHCFMUSP) e Professora Colaboradora da FMUSP

Endereço para correspondência

 

 

A febre é uma das queixas mais comuns durante os atendimentos pediátricos. Embora na maioria das vezes seja a primeira manifestação de infecções virais agudas, a presença dela é temida, pois também pode ser o sinal inicial de doenças graves1. Existem diversas controvérsias sobre a melhor conduta na criança com febre, em especial quanto ao uso de antitérmicos, que serão sucintamente abordadas a seguir.

 

Conceito

No sistema nervoso central, a temperatura corpórea é mantida em torno de 37C, com variações de 0,6 a 1,1C durante o dia. Usualmente, define-se como febre a temperatura retal igual ou superior a 38C, pois a temperatura nesse local apresenta a melhor correlação com a temperatura central. Medidas de temperatura tomadas em outros locais, como boca, axila, tímpano ou pele, têm maiores variações em relação à temperatura central e são menos confiáveis. Apesar disso, no Brasil e em muitos outros países a temperatura é tomada na axila e o conceito de febre é firmado para temperatura axilar acima de 37,3C1.

 

Tratamento

A necessidade de tratamento da febre é polêmica, pois a resposta febril está associada a aspectos positivos, como o aumento da migração de neutrófilos e a produção de interferon gama e outras citocinas, que desempenham relevante papel na resposta imune para a eliminação de vírus e bactérias. Em animais de experimentação, a supressão da febre está associada a maior letalidade nas infecções bacterianas e, em humanos, a redução da temperatura com o uso de antitérmicos pode ocasionar excreção mais prolongada de vírus respiratórios.

Portanto, do ponto de vista médico, as indicações para combater a febre são bastante restritas, indicando-se antitérmicos apenas quando a temperatura alta é motivo de desconforto ou risco para a criança1-3. Do ponto de vista leigo, a febre é sempre considerada um vilão indesejável, que, além do desconforto, pode desencadear convulsão4-6. Assim, os antitérmicos estão entre os fármacos mais utilizados em crianças, com ou sem prescrição médica, e são comumente causa de intoxicações, em geral por erro na administração de dose ou intervalo, ou por interação medicamentosa2,3. Os meios físicos para a redução da temperatura corpórea são mais apropriados para tratar a hipertermia do que a febre; embora possam reduzir a temperatura de forma rápida, causam muito desconforto à criança7.

Diversos estudos realizados, como mostra a presente edição de Pediatria (São Paulo), revelam que mais da metade dos pais de crianças febris administra antitérmicos em doses incorretas para a idade e peso; o risco de erro na dosagem dos medicamentos é tanto mais elevado quanto menor for a idade da criança4-6. A maioria dos leigos medica a criança com febre na tentativa de evitar possíveis complicações, como, por exemplo, a convulsão febril4-6, entretanto não há evidências de que o uso profilático com antitérmicos seja efetivo em reduzir as crises de convulsão febril8.

 

Escolha do antitérmico – eficácia

Existem poucos estudos bem desenhados para comparar a eficácia e a segurança dos diferentes antitérmicos em crianças, os dois principais aspectos na escolha da droga. Atualmente, os únicos antitérmicos recomendados para tratar crianças com febre são paracetamol, dipirona e ibuprofeno (Tabela 1). O ácido acetilsalicílico, ainda muito utilizado no Brasil, é contra-indicado para crianças menores de seis anos, devido a sua maior toxicidade em comparação com outros antitérmicos1-3.

Quanto à eficácia, o ibuprofeno na dose de 5-10 mg/kg é mais efetivo em reduzir a temperatura do que o acetaminofeno (10-15 mg/kg), depois de duas, quatro e seis horas da ingestão, embora o efeito analgésico do ibuprofeno (4-10 mg/kg) seja semelhante ao do acetaminofeno (7-15 mg/kg)9. Para febre elevada, com temperatura retal acima de 39C, 10 mg/kg de ibuprofeno têm ação mais efetiva que o paracetamol, mas o mesmo não é verdadeiro para febre mais baixa9.

Um estudo multicêntrico mostrou que a dipirona na dose de 20 mg/kg propiciou redução da temperatura por período de tempo mais longo que o paracetamol (12,5 mg/kg) e o ibuprofeno (5 a 10 mg/kg)10. Vale ressaltar que a dose de dipirona utilizada no estudo foi superior à habitualmente preconizada, que é 10 mg/kg/dose.

Recentemente, foram publicados os resultados de dois estudos randomizados para avaliar o uso de diferentes antitérmicos, alternadamente; ambos demonstraram que o uso alternado de ibuprofeno e paracetamol é mais efetivo do que a monoterapia para manter a criança afebril11,12. Em nossa revisão da literatura, não encontramos nenhum estudo que comparasse o uso alternado desses antitérmicos com a dipirona, porém acreditamos que essa medida seja ao menos segura, tendo em vista que os medicamentos são metabolizados por diferentes vias e não apresentam interação medicamentosa.

 

Escolha do antitérmico – eventos adversos

Os eventos adversos associados ao uso de antitérmicos são bastante comuns e, em geral, leves, com dor e desconforto abdominal (10 a 30%); entretanto, os antitérmicos podem causar reações graves, tais como agranulocitose, reações de hipersensibilidade e necrose hepática, entre outras2,3,9,10,13-19. Uma das queixas mais comuns em relação ao uso de antitérmicos é a "queda de pressão". Embora a hipoatividade e sonolência sejam relatadas pelos familiares, não encontramos na literatura evidências de hipotensão2,3,9,10,13-19, ao contrário, os analgésicos podem causar toxicidade renal, que se traduz clinicamente por edema, aumento da pressão arterial e, eventualmente, insuficiência renal.

Existem variações individuais no metabolismo dos antitérmicos e algumas crianças apresentam hipotermia e outras reações adversas após receberem as doses habituais de antitérmicos; nesses casos, recomenda-se utilizar menor dosagem do fármaco14,16. Em geral, essa hipotermia é uma reação benigna e transitória. Reações adversas ocorrem com maior freqüência em pessoas com asma grave ou que apresentam hipersensibilidade a antiinflamatórios não-hormonais. As mais temidas são as de caráter anafilático _ broncoespasmo, edema, choque e urticária, e toxicidade medular _ agranulocitose e aplasia. Frente a tais reações adversas está contra-indicada nova exposição ao medicamento causador e a antitérmicos que apresentem reação cruzada2,3,9,10,13-19.

A preferência pelos diferentes antitérmicos varia de região para região, muito baseada na estimativa de ocorrência de efeitos adversos graves. Uma das maiores controvérsias relacionadas à seleção de antitérmicos é o uso da dipirona. Esse antitérmico é amplamente utilizado em países como Brasil, Espanha, Áustria, Bélgica, Itália, Holanda, Suíça, África do Sul, Rússia, Israel e Índia, mas é proscrito nos EUA, no Canadá e em alguns países da Europa1-3,6,10,17,18. Isso se deve às variações na incidência de agranulocitose em diferentes regiões do mundo, que parecem sofrer influência genética17,18. Em estudo recentemente conduzido na América Latina, verificou-se que a ocorrência de agranulocitose associada ao uso de dipirona foi de 2,7 por milhão de pessoas-ano (variação 1,1 a 7,1), enquanto em alguns países europeus as taxas são mais elevadas17,18. Diferentemente, o paracetamol, considerado nos EUA o medicamento mais seguro para combater a febre em crianças, tem sofrido restrições ao uso, pois nas últimas duas décadas a ingestão de doses excessivas desse medicamento foi responsável por grande número de casos de lesão hepática aguda e diversas mortes13,19.

 

Considerações finais

Embora os antitérmicos sejam amplamente utilizados e considerados drogas relativamente seguras, esses fármacos podem causar uma série de eventos adversos. A maioria das intoxicações por analgésicos resulta da ingestão acidental ou do uso inapropriado desses medicamentos, muitas vezes decorrente de prescrições médicas inadequadas2,3,20. Isso pode ser inferido também no artigo de Sukiennik et al., publicado nesta edição de Pediatria (São Paulo). É importante ressaltar que existem diferentes apresentações de antitérmicos para uso em crianças, com variação na concentração dos medicamentos. Para evitar a superdosagem, além de verificar que tipo de medicamento a criança está recebendo, é preciso questionar os familiares sobre o uso concomitante de outros remédios, que podem conter o mesmo princípio ativo. Quanto à utilização intencional de subdose, vale lembrar que muitos pediatras recomendam administrar doses de antitérmicos mais baixas do que as habituais, quando a criança tem antecedente de prostração ou vômitos após o uso de antitérmico. Em nossa revisão da literatura sobre este tema não encontramos orientações específicas para uso de subdoses, mas sim para uso da dose mínima adequada ao peso da criança (Tabela 1). Finalmente, vale destacar aos responsáveis pela criança que os antitérmicos não constituem tratamento causal da doença e que esta merece enfoque diagnóstico e, por vezes, tratamento específico.

 

Referências

1. Brook I. Unexplained fever in young children: how to manage severe bacterial infections. BMJ 2003;327:1094-7.

2. Bricks LF, Silva CAA. Recomendações de uso de antiinflamatórios não-hormonais em crianças. Pediatria (São Paulo) 2005;27: 181-93.

3. Bricks LF, Silva CAA. Toxicidade dos antiinflamatórios não hormonais. Pediatria (São Paulo) 2005;27:114-25.

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9. Perrott DA, Piira T, Goodenough B, Champion GD. Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen for treating children's pain or fever: a meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:521-6.

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12. Nabulsi MM, Tamim H, Mahfoud Z, Itani M, Sabra R, Chamseddine F, et al. Alternating ibuprofen and acetaminophen in the treatment of febrile children: a pilot study [ISRCTN30487061]. BMC Med 2006;4:4.

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Endereço para correspondência:
Dra. Lúcia Ferro Bricks
Instituto da Criança HCFMUSP
Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 647
Cerqueira César
Cep 05403-900 _ São Paulo/SP
E-mail: luciafb@icr.hcnet.usp.br

Recebido para publicação: 12/4/2006
Aceito para publicação: 12/5/2006