RELATOS DE CASOS CASE REPORTS RELATOS DE CASOS

Necrólise epidérmica tóxica: relato de caso

Toxic epidermal necrolysis: a case report

La síndrome de necrolisis epidérmica tóxica: relato de caso

Lílian Rodrigues do Carmo Rezende^I; Felipe Montes Pena^II; Daniela Mendonça Sueth^II; Diogo Novas Berto^II; Chayra Barbosa Gusmão^III

Hospital São José do Avaí, Itaperuna, Rio de Janeiro
^IPediatra mestranda em Pediatria pela UFMG
^IIAcadêmicos de Medicina
^IIIPediatra neonatologista

Endereço para correspondência

RESUMO

OBJETIVO: destacar o diagnóstico da necrólise epidérmica tóxica (TEN) e o diferencial com a síndrome de Stevens-Johnson.
RELATO DE CASO: um lactente de 14 meses apresentou otite e febre que teve evolução desfavorável, com vômitos, convulsões e hipotensão sob uso de amoxicilina clavulanato. Foi internado no oitavo dia com diagnóstico de sepse na UTI pediátrica. Foram utilizados para controle das convulsões fenobarbital, midazolan e fenilhidantoína, devido à refratariedade ao tratamento, e ciprofloxaxina e amicacina para o quadro séptico. Houve melhora das condições gerais, e a criança estava em recuperação na enfermaria sob medicação, quando apresentou lesões maculopapulares pruriginosas difusas, que evoluíram para lesões vesicobolhosas exulceradas, com queda do estado geral. A clínica e a biópsia de pele foram compatíveis com o diagnóstico de necrólise epidérmica tóxica. As drogas foram suspensas e a criança retornou para a UTI pediátrica, onde recebeu prednisolona por 48 horas e suporte com reposição volêmica. Houve recuperação após semanas, restando apenas manchas hipocrômicas residuais.
CONCLUSÃO: o caso diferencia-se da síndrome de Stevens-Johnson (SSJ), pelo escasso acometimento de mucosas, aspecto preponderante da SSJ. A biópsia cutânea também auxilia no diferencial, pelas lesões subepidérmicas mais superficiais.

Descritores: Hipersensibilidade a drogas. Efeitos adversos. Síndrome de Stevens-Johnson. Anafilaxia. Necrólise epidérmica tóxica. Preparações farmacêuticas.

ABSTRACT

OBJECTIVE: to emphasize the diagnosis of toxic epidermal necrolysis (TEN) and the differential diagnosis with Stevens-Johnsons syndrome.
CASE DESCRIPTION: a 14-month old infant presented with otitis and fever, with an adverse evolution, including vomiting, seizures and hypotension under amoxicillin/clavulanate use. The patient was admitted on the 8^th day at the Pediatric ICU with a diagnosis of sepsis. Fenobarbital, midazolan and phenylhydantoine were prescribed to control the seizures, due to the refractory status to treatment as well as ciprofloxacin and amicacin for the septic picture. The patient presented symptom improvement and was recovering, while still under medication, when diffuse pruriginous maculopapular lesions that developed into exulcerated vesiculobullous lesions were observed, with worsening of the general health status. The clinical symptoms and skin biopsy were compatible with the diagnosis of TEN. The drugs were withdrawn and the child was readmitted at the Pediatric ICU, where it received prednisolone for 48 hours and support with volemic replacement. The patient recovered after some weeks, with only a few residual hypochromic spots.
CONCLUSION: the case described has a differential diagnosis with Stevens-Johnsons syndrome (SSJ), but differs by the small mucous comitment, remarkable in SSJ. Also, the cutaneous biopsy helps to the diagnosis, when it shows subepidermic superficial lesions.

Keywords: Drug hypersensitivity. Adverse effects. Stevens-Johnson syndrome. Anaphylaxis. Epidermal necrolysis toxic. Pharmaceutical preparations.

RESUMEN

OBJETIVO: destacar el diagnóstico de necrolisis epidérmica tóxica y el diferencial con el síndrome de Stevens-Johnson.
RELATO DE CASO: uno lactante de 14 meses apresento otitis y fiebre con evolución desfavorable, con vómitos, convulsiones, y hipotensión estando sobre uso de amoxicilina clavulanato. Fue internada en el 8º dia con diagnóstico de sepsis en la UTI pediatrica. Fueron utilizados para control de las convulsiones fenobarbital, midazolan y fenilhidantoína, devido a la refractariedad al tratamiento, y ciprofloxaxina y amicacina para el cuadro séptico. Hubo mejora de las condiciones generales y la criança estava en recuperación en la enfermeria sobre medicación, cuando presentó lesiones máculo-papulares pruriginosas difusas que evoluyeron para lesiones vésico-bollosas ulceradas, con peora del estado general. La clínica y la biópsia de piel fueron compatíbles con el diagnóstico de necrolisis epidermica tóxica. Los remedios fueron retirados y la niña retornó para la UTI pediátrica, donde recibió prednisolona por 48 horas, y soporte con reposición de volumen. Hubo recuperación duespués de semanas, sobrando apenas manchas hipocromicas residuales.
CONCLUSIÓN: el caso presenta diferencial con el síndrome de Stevens-Johnson, del cual se diferencia por el escaso acometimiento de las mucosas, aspecto preponderante de la SSJ. La biópsia cutanea también auxilia en el diferencial, con lesiones subepidérmicas, mas superficiales.

Palavras clave: Hipersensibilidade a las drogas. Efectos asversos. Síndrome de Stevens-Johnson. Necrólise epidérmica tóxica. Preparaciones farmacêuticas.

Introdução

Lesões difusas de pele e mucosa, acompanhadas por distúrbios sistêmicos, são aspectos clínicos comuns à síndrome de Stevens-Johnson (SSJ), à necrólise epidérmica tóxica (TEN) e à síndrome do choque tóxico (SCT). Constituem importante problema diagnóstico e terapêutico. Os autores descrevem no presente relato um caso compatível com necrólise epidérmica tóxica, destacando as principais características e o diferencial com a SSJ.

A síndrome de Stevens-Johnson foi descrita pela primeira vez em 1922, por Stevens e Johnson, como enfermidade febril associada a estomatite, conjuntivite e lesões de pele¹. Atualmente é definida como afecção inflamatória aguda² e autolimitada, com duração de duas a quatro semanas, que afeta a pele e membranas mucosas. A incidência é de um a seis casos por milhão de habitantes ao ano. O quadro geralmente é desencadeado após o uso de medicações, precedido de infecções, e é possível a etiopatogenia auto-imune^3,4. A síndrome se apresenta clinicamente por erosões mucosas, especialmente na boca, e máculas purpúricas cutâneas disseminadas, confluentes, com sinal de Nikolski positivo e destacamento epidérmico limitado a menos de 10% da superfície corporal. O acometimento de dois sítios mucosos diversos é considerado fundamental para o diagnóstico. As opções terapêuticas são limitadas ao corticosteróide e imunoglobulina intravenosa, de eficácia controversa^5-7.

A TEN é menos reconhecida^8-13. Apresenta aspecto bolhoso superficial, por vezes assemelhado ao obtido por queimadura solar, enquanto as mucosas são pouco afetadas. As causas são as mesmas da SSJ: infecções e drogas. A sobreposição clínica com a SSJ é reconhecida, o que oferece dificuldade diagnóstica.

Relato do caso

FNF, 14 meses, masculino, branco, natural de Itaperuna (RJ), teve início do quadro com otite e febre, constatados por facultativo, e foi tratado com amoxacilina por oito dias e, depois, amoxacilina clavulanato, pela manutenção do quadro. No oitavo dia apresentou febre, hipotensão, vômitos e crise convulsiva. O lactente foi atendido no Hospital São José do Avaí, em Itaperuna (RJ), com quadro compatível com sepse, e internado na UTI pediátrica. Foi tratado por 14 dias com ciprofloxaxina e amicacina, para a sepse, e fenobarbital, midazolan e fenilhidantoína para as convulsões de difícil controle clínico. Os resultados de culturas foram negativos.

Após a melhora da febre e o final das convulsões, a criança recebeu alta para a enfermaria pediátrica, ainda sob medicação. Depois de cinco dias de permanência na enfermaria, houve o aparecimento de lesões maculopapulares pruriginosas em membros, tronco, dorso e em pequena área da mucosa labial. As lesões evoluíram para formações vesicobolhosas, que se exulceraram, com simultânea queda do estado geral do paciente (Figura 1). O diagnóstico clínico é compatível com a necrólise epidérmica tóxica (TEN), porém é assemelhado à síndrome de Stevens-Johnson. A biópsia mostrou, no exame microscópico, um infiltrado inflamatório agudo subepidérmico e transbordamento para a derme papilar com formação de microabscessos. Esse resultado foi compatível com reação medicamentosa adversa – farmacodermia. O paciente retornou para a UTI pediátrica, onde foi administrada prednisolona por 48 horas, com interrupção da evolução do quadro. Realizou-se tratamento de suporte, com reposição volêmica e monitorização hemodinâmica. Houve lenta recuperação, em semanas, que resultou em manchas hipocrômicas residuais (Figura 2).

Discussão

O diagnóstico diferencial deste caso foi centrado na reação adversa a drogas e nas infecções com repercussão sistêmica.

A SSJ, a TEN, assim como outras doenças mucocutâneas determinadas por reação adversa a drogas, têm o diagnóstico baseado na história e no aspecto encontrado ao exame físico. Os casos mais extensos apresentam febre, alterações gerais e distúrbio gastrintestinal, resultantes da reação inflamatória sistêmica^7-10. O paciente deste estudo recebeu antibióticos derivados da penicilina e os anticonvulsivos fenobarbital e hidantal, muitas vezes associados a reações adversas cutâneas. Os principais produtos envolvidos são antiinflamatórios não-hormonais, sulfa, os anticonvulsivos hidantoína e barbitúricos e as penicilinas, mas praticamente todo produto já foi associado a essas vasculites graves^7-10.

Quanto ao diferencial entre a SSJ e a TEN, ele é clínico e histopatológico^11-13. O presente caso não teve o acometimento mucoso extenso presente na síndrome de Stevens-Johnson – observa-se na Figura 1 que a mucosa labial praticamente está íntegra, e tampouco estavam afetadas mucosas em dois sítios distintos, aspecto considerado para o reconhecimento da SSJ⁶. Na SSJ, o envolvimento de mucosas ocorre em 90% dos casos, em dois ou mais sítios distintos, podendo preceder ou suceder o acometimento cutâneo⁴. Nas mucosas dos olhos, da boca, do nariz, dos genitais, da faringe e do reto ocorrem enantema e edema, que evoluem com erosões e pseudomembranas.

A possibilidade de sepse com afecção cutânea foi afastada pelas culturas negativas neste caso. Têm sido atribuído por vezes ao Micoplasma pneumoniae alguns casos com exantema e necrose cutânea, o que não foi avaliado no presente caso.

O quadro bolhoso difuso, verificado no paciente, indica acometimento generalizado e mais superficial da epiderme, o que também foi observado no exame histológico, firmando, assim, o diagnóstico de necrólise epidérmica tóxica. Na SSJ, a formação de bolhas também é possível, mas geralmente o descolamento epidérmico é limitado a 10% da superfície corporal.

As diferenças entre a SSJ e a TEN são limitadas e, por vezes, a distinção não pode ser feita entre as duas, uma vez que têm as mesmas causas e apresentam vasculite cutânea difusa de pequenos vasos^11-13. Não está determinada a diferença de fisiopatogenia dos dois quadros, como também não está esclarecida a questão da extensa afecção mucocutânea aguda e grave, que ocorre em ínfima parcela dos usuários de fármacos, e que resulta nessas duas síndromes. Uma possível associação com infecções pode estar implicada^4,6.

A fisiopatogenia da SSJ tem sido mais estudada que a da TEN. Alguns autores sugerem, para a primeira, que haja metabolismo alterado das drogas, com a predominância de genótipo de acetiladores lentos e deficiência nos mecanismos envolvidos na detoxificação de metabólitos intermediários reativos^4,8. Isso justifica que certas drogas, inclusive sulfonamidas, anticonvulsivantes e alopurinol, sejam as mais consistentemente associadas a essa doença⁶.

O tratamento da TEN é similar ao das queimaduras extensas. O paciente deve ser mantido em UTI, em condições de isolamento e ambiente aquecido, evitando-se o trauma cutâneo. Devem ser suspensas ou trocadas as drogas possivelmente implicadas. A reposição de líquidos é predominantemente parenteral, principalmente se houver lesões de mucosa oral que dificultem a ingestão de líquidos. A alimentação precoce via sonda nasogástrica ou parenteral deve ser instituída, pois o paciente apresenta elevado gasto proteico-calórico. Os corticosteróides podem ser ministrados nas primeiras 48 horas do início do quadro, não se mostrando benefícios após esse período⁷. A antibioticoterapia está indicada nos casos suspeitos de infecção secundária – com hiper/hipotermia, queda no estado geral ou sinais de infecção cutânea, com predomínio de uma única cepa no local. As infecções pelo Staphylococcus aureus, por gram-negativos, ou Candida albicans são predominantes. Outros cuidados necessários são a aplicação de antisépticos líquidos, como nitrato de prata a 0,5% ou clorhexidina a 0,05%, cuidados oftálmicos, antiácidos e bloqueadores de secreção ácida, entre outros³. A mortalidade da TEN não está determinada; as seqüelas cutâneas são superficiais e tendem ao desaparecimento^8,9,10.

Conclusão

O caso destaca a necessidade de reconhecimento da necrólise epidérmica tóxica pelo pediatra, assim como aponta as diferenças clínicas e histológicas em relação à síndrome de Stevens-Johnson. A fisiopatogenia e o tratamento desses quadros mucocutâneos graves ainda não estão elucidados.

Referências

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Endereço para correspondência:
Dra. Lilian Rodrigues do Carmo Rezende
Rua Governador Portella, 18 – Centro
Cep 28380-000 – Rio de Janeiro/RJ
E-mail: lilianrc@uol.com.br

Recebido para publicação: 14/4/2006
Aceito para publicação: 6/9/2006