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Talassemia major e qualidade de vida

 

Talasemia major and life quality

 

La talasemia mayor y la cualidad de vida

 

 

Sandra Regina Loggetto

Hematologista Pediátrica do Centro de Hematologia de São Paulo, Conselho Científico da ABRASTA

Endereço para correspondência

 

 

Há progressos na área do tratamento da talassemia que, a nosso ver, devem ser do conhecimento dos pediatras, e que sumarizamos a seguir. A hemoglobina (Hb) normal é formada por quatro cadeias de globina, duas denominadas alfa e duas beta. A talassemia é doença hereditária em que ocorre produção inadequada destas cadeias de globina. Hoje é reconhecido que o cromossomo 16 regula a produção das cadeias alfa e o cromossomo 11 as cadeias beta, delta e gama.

Os genes destes cromossomos estão alterados na talassemia, existindo mais de 1.000 mutações relacionadas à alteração de síntese ou estrutura das cadeias de globina alfa e beta. Assim, a talassemia alfa apresenta produção inadequada da cadeia alfa e a talassemia beta da cadeia homônima. A produção inadequada das globinas impede a formação da Hb normal, e o excesso da globina que continua sendo produzida resulta em precipitado dentro do eritrócito lesivo à membrana do glóbulo vermelho, com conseqüente hemólise intra-medular.

São mais freqüentes as talassemias beta. De acordo com a constituição genética, a talassemia beta pode manifestar-se como talassemia minor ou traço talassêmico, heterozigota, a talassemia intermédia e a talassemia major ou Anemia de Cooley, homozigota. Na talassemia minor o paciente é geralmente assintomático, mas apresenta discreta anemia hipocrômica microcítica. Na intermédia o quadro pode variar desde leve anemia até casos em que pode haver necessidade de transfusões de hemácias. Na talassemia major ocorre anemia grave com necessidade de transfusão de hemácias a cada 3-4 semanas, iniciada ao diagnóstico, com o objetivo de manter a Hb pré-transfusional em torno de 9,5-10 g/dL (regime denominado de hipertransfusão).

Após a implantação do regime de hipertransfusão, que inibe a eritropoiese ineficaz, os pacientes com talassemia major passaram a ter crescimento e desenvolvimento normais. Porém, acentuaram-se os problemas relacionados ao excessivo aporte de ferro das transfusões e da aumentada absorção intestinal de ferro (na tentativa de compensar a produção inadequada da Hb), que passaram a ser observados desde a adolescência.

O excesso de ferro nos órgãos, especialmente no miocárdio, pode causar insuficiência cardíaca e morte. Outras complicações comuns ao excesso de ferro nas glândulas endócrinas são o hipogonadismo, hipotireoidismo e diabetes mellitus. Para minimizar estes efeitos adversos da hipertransfusão é utilizada a terapia quelante de ferro, que melhorou a morbidade e a mortalidade do paciente com talassemia major e intermédia. Deve haver cuidados a outras complicações relacionadas às transfusões de sangue, de natureza infecciosa, em especial a hepatite C.

A monitoração dos depósitos de ferro no organismo é realizada com a dosagem de ferritina sérica. Porém, esta é uma medida indireta que pode ter interferência de algumas condições clínicas do paciente. Nas infecções, por exemplo, a ferritina sérica aumenta, o que pode confundir o pediatra e o hematologista. Outra ressalva à utilização da ferritina sérica no acompanhamento clínico é que os valores podem estar dissociados da quantidade de ferro cardíaco.

Por estes motivos, um método mais fidedigno para avaliação do ferro corpóreo é a medida da concentração de ferro hepático - liver iron concentration (LIC), obtida por biópsia hepática. Mais recentemente, tem sido utilizado um método menos invasivo, a ressonância nuclear magnética (RNM) com T2*, técnica específica para avaliação de ferro hepático e cardíaco. Quanto maior o T2*, menor a sobrecarga de ferro do órgão. Estudos para avaliação do ferro pancreático têm sido propostos.

A terapia quelante de ferro é iniciada quando duas dosagens de ferritina com intervalo de 60 dias são maiores do que 1.000 ng/mL, o que geralmente ocorre após 10 transfusões sangüíneas. A avaliação do ferro hepático e cardíaco pela RNM com T2* também pode ser utilizada e permite personalizar a terapia quelante para cada indivíduo. A partir da década de 1970, o primeiro quelante de ferro _ a deferoxamina (DFO) reduziu de maneira importante as complicações clínicas decorrentes do depósito de ferro no organismo, e melhorou a sobrevida dos pacientes com talassemia major.

Porém, vários eventos adversos foram observados desde reações cutâneas locais, alergia grave, perda auditiva de alta freqüência e surdez, cegueira noturna, visão prejudicada das cores e dos campos visuais, acuidade visual diminuída, redução no crescimento da coluna, osteopenia a osteoporose. A maior dificuldade encontrada para a utilização (e aceitação) deste quelante de ferro é a forma de administração: subcutânea em infusão contínua de 12 h, em 5 a 6 vezes por semana. Apesar desta possibilidade terapêutica, cerca de 1/3 dos pacientes continuaram a acumular ferro pela dificuldade em aceitar o tratamento, evoluindo a óbito por doença cardíaca.

Para minimizar o problema da aceitação da terapia com deferoxamina, foram desenvolvidos quelantes orais. Em 1982 foi sintetizado o deferiprone (DFP), um quelante oral ministrado 3 a 4 vezes ao dia, cuja utilização está liberada em associação ao DFO. Esta associação tem um efeito aditivo ou sinérgico, aumentando a excreção do ferro do organismo.

A dose do DFP a ser utilizada depende do órgão comprometido pelo ferro, sendo maior nos pacientes com lesão cardíaca. O fármaco é mais eficaz no coração, por ser uma molécula pequena que penetra e remove o ferro nas células cardíacas com mais facilidade. Há eventos adversos, como a neutropenia e agranulocitose (o mais grave), náuseas e vômitos, epigastralgia, aumento nas enzimas hepáticas, dor e edema articular.

Outro quelante oral lançado no mercado em 2006 é o deferasirox (DFX), com eficácia aparentemente semelhante ao DFO, e que pode ser utilizado em dose única diária. Não existem dados suficientes sobre sua ação no miocárdio, mas é muito eficaz para a remoção do ferro hepático. Os eventos adversos incluem náuseas, vômitos, e exantema cutâneo. Alguns pacientes apresentaram elevação da creatinina sérica, que demandou ajuste da dose sem a necessidade de suspensão da droga.

O Comitê Científico da ABRASTA tem um protocolo de quelação de ferro, baseado em dados de literatura, que orienta os colegas na escolha da terapia mais adequada para talassêmicos, também, sugere a terapia individualizada baseada em dados de sobrecarga de ferro hepático e cardíaco. É importante que o paciente seja acompanhado por hematologista experiente e equipe multidisciplinar em centro especializado, uma vez que há necessidade não só do controle periódico dos efeitos da sobrecarga de ferro e da terapia quelante, mas também do suporte de enfermagem, psicológico e social.

A ABRASTA tem um cadastro nacional e internacional de especialistas em talassemia e também faz parte da diretoria da Thalassaemia International Federation (TIF) _ Federação Internacional de Talassemia. A Associação organiza conferências internacionais e jornadas regionais com o objetivo de informar e atualizar o conhecimento de médicos e demais profissionais da saúde em relação à talassemia, além de oferecer suporte ao paciente quanto ao tratamento.

Hoje, a talassemia major deixou de ser a doença em que o paciente morre cedo, principalmente por doença cardíaca. A possibilidade de terapia quelante oral tem trazido esperanças, melhorando a sobrevida e a qualidade de vida destes pacientes.

 

 

Endereço para correspondência:
Dra. Sandra Regina Loggetto
www.abrasta.org.br

Recebido para publicação: 29/9/2006
Aceito para publicação: 18/10/2006