CASUÍSTICA CASE REPORTS

 

Atelectasia crônica infectada do lobo inferior esquerdo tratada cirurgicamente: Relato de três casos

 

Left lower lobe chronic atlectasis treated surgically: Description of three cases

 

 

J.P.B., LotufoI; S.E., VieiraII; J.P., OtochIII; A., MielleII; C.A., YamashitaII; S.D., PassosIV; B., EjzenbergV; Y., OkayVI

Divisão de Pediatria do Hospital Universitário da USP
IMestre em Pediatria - FMUSP. Chefe do Pronto Socorro de Pediatria do HU-USP
IIMédico Assistente do Hospital Universitário da USP
IIIDoutor em Cirurgia - FMUSP. Cirurgião Torácico do Hospital Universitário da USP
IVDoutor em Pediatria - FMUSP. Médico Assistente do Hospital Universitário da USP
VDoutor em Pediatria. Coordenador de Pesquisas e Publicações da Divisão de Pediatria do HU-USP
VIProfessor Titular do Departamento de Pediatria da FMUSP. Diretor da Divisão de Pediatria do HU-USP

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Os autores descrevem três casos de atelectasias crônicas do lobo inferior esquerdo que evoluíram com infecções e destruição lobar, necessitando ressecção cirúrgica. As atelectasias de duas das crianças não foram reconhecidas e tratadas na fase aguda, o que pode ter influído na evolução desfavorável destes casos. Os autores ressaltam a dificuldade no diagnóstico clínico e radiográfico da atelectasia crônica do lobo inferior esquerdo e a eventual necessidade de terapêutica cirúrgica.

Unitermos: Atelectasia, lobo inferior esquerdo.


SUMMARY

The authors describe three cases of chronic infected atelectasis of the left lower lobe that ultimately became infected and destroyed. The affected areas were sucessfully surgically removed. Two of the children didn't have their atelectasis recognized and treated adequately at the acute phase. This fact may have influenced the unfavorable outcome of these cases before surgery. The authors point out the difficulty of the clinical and radiological diagnosis of this pathological condition and the eventual necessity of surgical intervention.

Keywords: Atelectasis, left lower lobe.


 

 

Introdução

Atelectasia é o colabamento alveolar que implica em perda da função e do volume da estrutura pulmonar acometida, e que pode afetar desde um subsegmento até todo o pulmão 20,26. Esta afecção pulmonar, originada por diferentes fatores e patologias, pode, por sua vez, causar alterações respiratórias secundárias imediatas e tardias13,18. As principais complicações imediatas estão associadas à insuficiência respiratória e manutenção de infecção pulmonar7.

Cronicamente a atelectasia pode propiciar a ocorrência de infecções repetidas, bronquiectasias e destruição da unidade respiratória acometida2,4.

Os autores descrevem no presente artigo três pacientes com atelectasia crônica do lobo inferior esquerdo, em que estes eventos ocorreram e necessitaram ressecção cirúrgica para sua resolução5,9. São ressaltados os aspectos fisiológicos que propiciaram a ocorrência destas atelectasias crônicas bem como a dificuldade diagnóstica e terapêutica verificada no manejo destes casos.

CASO 1

J.P.B., aos 5 anos de idade iniciou quadro de tosse produtiva e chiado no peito. Procurou serviço de imunologia, onde foi diagnosticada alergia a ácaros, através de testes cutâneos, iniciando tratamento para asma com dessensibilização vacinal por um ano e meio. Neste período, apresentou vários episódios febris interpretados como pneumonias de repetição. Devido ao agravamento da tosse produtiva, predominante pela manhã, com eliminação de grande quantidade de secreção purulenta, o paciente foi encaminhado para o ambulatório de pneumologia do HU-USP. Ao exame físico foi observada diminuição de murmúrio vesicular com sopro tubário em terço póstero-inferior do hemi-tórax esquerdo. No exame radiográfico, notou-se um duplo contorno em bordo cardíaco esquerdo na incidência póstero-anterior (figura 1), e apagamento da cúpula diafragmática no exame de perfil.

 

 

Imagem semelhante foi observada na radiografia trazida pelo paciente, realizada quando do início do quadro, aos 5 anos. O exame tomográfico de tórax firmou o diagnóstico de bronquiectasias no lobo inferior esquerdo atelectasiado. À broncoscopia não foi constatada presença de corpo estranho,mas a broncografia detectou cordões varicosos nos brônquios dilatados do lobo inferior esquerdo e língula (figura 2). O paciente foi submetido à lobectomia de lobo inferior esquerdo e língula, apresentado remissão das manifestações clínicas.

 

 

CASO 2

G.S., 6 anos, com história de três pneumonias diagnosticadas no último ano e tosse produtiva constante e mais significativa no período matinal.

Foi encaminhado ao Hospital Universitário da USP onde o exame radiográfico do tórax apresentou imagem de opacificação sobreposta ao coração, e duplo contorno cardíaco à esquerda. À tomografia de torax foi observada presença de bronquiectasias no lobo inferior esquerdo atelectasiado e na língula (figura 3). Foi indicada a ressecção destes lobos.

 

 

O paciente melhorou das manisfestações clínicas porém não realizou seguimento ambulatorial, durante um ano, por motivo de mudança de cidade. Retornou com história de chiado e tosse produtiva persistentes, identificando-se imagens de bronquiectasias à tomografia em lobo superior esquerdo. Foi então realizada a exérese deste lobo residual com bom resultado quando à sintomatologia respiratória.

CASO 3

W.O., 3 anos apresentou pneumonia aos 6 meses de idade sendo atendido no Hospital Universitário onde foi visualizada imagem atelectásica retrocardíaca persistente. O paciente foi acompanhado por 2 anos e meio com fisioterapia respiratória, sendo realizadas várias broncoaspirações, sem obter a reversão da atelectasia do LIE. Houve aumento progressivo da secreção brônquica e apresentou várias infecções bronco-pulmonares, todas tratadas com antibióticos. Ao exame tomográfico foi constatada a ocorrência de bronquiectasias, aos dois anos de idade, no lobo atelectasiado. O paciente foi operado aos 3 anos, com resseção do LIE, apresentando-se atualmente sem manifestações de doença pulmonar.

Nos três casos relatados foram realizados exames laboratoriais com resultados normais: cloro no suor, testes imunológicos, pesquisa de fungos e Mycobacterium tuberculosis na secreção brônquica. Os exames endoscópicos realizados nestes pacientes não mostraram outras alterações exceto inflamação das paredes brônquicas e secreção mucopurulenta. O exame histológico dos lobos ressecados cirurgicamente nos três casos revelou bronquiectasias difusas infectadas, colapso lobar, infecção de todo o parênquima com presença de pequenos abscessos, e fibrose difusa.

 

Discussão

As atelectasias pulmonares são geralmente, complicações clínicas secundárias a infecções broncopulmonares, asma ou aspiração de materiais para a via aérea inferior, de curso agudo e reversível6,8,15. Os principais fatores causais e patologias associadas à ocorrência de atelectasias, assim como os mecanismos fisiopatogênicos envolvidos são listados na tabela 1.

Em relação à etiologia dos casos em foco os exames laboratoriais, radiológicos, endoscópicos, histológicos assim como os elementos da história pregressa e exame físico nos levam a aceitar a origem possivelmente infecciosa nos casos 2 e 3 e alérgica no casos 16,7. A partir destas premissas, inferimos que essas atelectasias crônicas de lobo inferior tiveram fisiopatologia associada a situações clínicas em que houve aumento da secreção brônquica, obstrução e reabsorção gasosa secundária, originando colapso pulmonar7. Não foram constatadas malformações ou doenças que pela cronicidade - mucovisidade, imunodeficiência, tuberculose, micoses, pudessem levar às complicações constatadas2. Também a possível presença de corpos estranhos ficou completamente afastada pelos exames endoscópicos e histopatológicos4.

É interessante observar que houve, nos casos aqui descritos, evolução de quadros respiratórios agudos aparentemente comuns e potencialmente benignos, para uma situação crônica de atelectasia propiciando a ocorrência de infecção local, bronquiectasias e destruição lobar1,2. Nos pacientes 1 e 2 possivelmente o não reconhecimento do colapso lobar agudo impediu ações terapêuticas como a aspiração endoscópica e fisioterapia respiratória, que poderiam ter obstado a evolução desfavorável observada22,25,27.

Já no caso 3 o diagnóstico foi precoce e as medidas terapêuticas acima citadas foram utilizadas sem conseguir impedir a cronificação da atelectasia.

Neste caso é possível que a reduzida capacidade funcional e imunológica do lactente acometido tenham sido fatores mais importantes para a evolução do quadro2,28. A etiologia e a freqüência das atelectasias crônicas infectadas diferem segundo o grau de desenvolvimento sócio-econômico da população infantil e dos recursos médicos disponíveis1. Nos países desenvolvidos a ocorrência destes quadros decorre de malformação bronco-pulmonar ou mucoviscidose1. Já nas populações em desenvolvimento as atelectasias crônicas infectadas são infelizmente ainda freqüentes, como resultado de infecções broncopulmonares, inclusive tuberculose, em crianças com reduzida capacidade imunológica e tratadas de forma inadequada14. Nos casos em foco a etiologia e a fisiopatogenia das atelectasias crônicas infectadas obedeceram ao padrão habitualmente verificado nas populações carentes, de onde provinham os pacientes tratados em nosso serviço.

A faixa etária pediátrica é preferencialmente acometida em relação aos adultos. Merece destaque porém a ocorrência de atelectasia crônica em todas as faixas etárias. A preponderância em lactentes decorre da maior repercussão dos fatores etiológicos em crianças mais jovens2,14.

Em relação ao local de ocorrência destas atelectasias crônicas, o lobo inferior esquerdo deve ser ressaltado pois é o sítio mais propício ao colapso pulmonar. Ghosh analisando 60 casos de atelectasia em crianças com idade entre 3 meses e 4 anos constatou a ocorrência no pulmão esquerdo em 40 casos, 35 destes acometendo o lobo inferior7. Outros também descrevem esta maior ocorrência de atelectasia crônica infectada no lobo inferior esquerdo, acometendo por vezes secundariamente a língula, como observamos3,5. Esta maior freqüência de acometimento do pulmão esquerdo se deve á tortuosidade e menor calibre do brônquio fonte esquerdo em relação ao direito. Estes aspectos facilitam a retenção das secreções pulmonares, em particular no brônquio do lobo inferior esquerdo, que tem forte angulação com o brônquio fonte do pulmão esquerdo3,28.

O diagnóstico das atelectasias pulmonares crônicas muitas vezes é difícil e tardio, como observamos nos casos 1 e 24,18,19. Dentro da inespecificidade das manisfestações clínicas observadas nestes pacientes, o fator mais constante é a presença de tosse persistente , com período de piora às infecções respiratórias. Quando as bronquiectasias complicantes já estão presentes, o quadro é mais intenso pela manhã, como observado nos três casos14. Ao exame físico o colapso pulmonar lobar origina geralmente taquipnéia pouco perceptível e nos casos mais extensos é observada assimetria na propedêutica pulmonar17. Portanto, a suspeita de patologia recorrente ou persistente na via aérea deve conduzir à avaliação de presença de atelectasia, entre as várias patologias respiratórias a serem investigadas.

Os exames auxiliares mais utilizados para o diagnóstico de atelectasia pulmonar são os radiográficos2,8. No exame radiográfico simples do tórax em posição ântero posterior, a atelectasia do lobo inferior esquerdo pode passar desapercebida18,19. Isto se deve à posição deste lobo que está situado atrás da área cardíaca, dificultando a visualização da condensação patológica16. Nestes casos deve-se atentar ao rebaixamento do hilo pulmonar esquerdo, apagamento e elevação da cúpula diafragmática homolateral e, principalmente, visualização de duplo contorno junto ao bordo cardíaco esquerdo, como observamos (ver figura 1). A realização de radiografia em posição de perfil esquerdo é imperiosa pois permite visualizar adequadamente a área colapsada16,18,19. Nos casos 1 e 2 aqui descritos, foram obtidas várias radiografias em posição ântero-posterior na fase aguda e durante a evolução dos pacientes, sem que o diagnóstico de atelectasia fosse estabelecido. Isto deve servir como alerta para a dificuldade no diagnóstico da atelectasia do lobo inferior esquerdo através da radiografia simples de tórax obtida nesta posição. Nos quadros de difícil diagnóstico da atelectasia à radiografia simples, e na avaliação de sua etiologia, extensão e complicações, é realizado o exame tomográfico do tórax6,8,16. Este permite verificar a presença de bronquiectasias, corpos estranhos, estenoses brônquicas, cavitações, tumores subjacentes, assim como a presença de gânglios e anéis vasculares no lobo atelectasiado.

Nos casos em foco o exame tomográfico constatou a ocorrência de bronquiectasias nos lobos atelectasiados e também na língula nos casos 1 e 2, o que teve implicação na extensão do ato cirúrgico realizado nestes pacientes. Com a realização dos exames tomográficos, a indicação das broncografias tornou-se dispensável para a maior parte dos pacientes, persistindo como exame pré-cirúrgico para alguns casos selecionados (ver figura 2)2,6,8,16.

O diagnóstico diferencial das atelectasias é por vezes difícil mesmo ao exame radiográfico do torax16,18,19. A avaliação desta opacificação pulmonar muitas vezes é confundida com pneumonia, em particular nos casos em que o lobo atelectasiado está infectado secundariamente. A atenção aos elementos propedêuticos de história e do exame fisico e a evolução clínica e radiográfica do caso geralmente permitem realizar o diagnóstico correto. O diagnóstico diferencial deve ser também realizado com outras imagens de condensação: tumores, micetomas, abscesso pulmonar e tuberculose. Nestes casos o exame tomográfico geralmente é esclarecedor6,8,16.

A terapêutica das atelectasias crônicas visa sempre remover a causa específica do quadro, quando possível, além de realizar o tratamento das infecções bacterianas geralmente presentes2,14. A fisioterapia torácica e broncoaspirações, são consideradas fatores críticos na reversão das atelectasias agudas, porém têm escasso papel nos quadros crônicos5,25,26,27,29.

Nestes casos, de modo geral, há bronquiectasias já estabelecidas, e o própio parênquima lobar apresenta alteração estrutural pelas múltiplas infecções, que resultam em fibrose extensa5. Desta forma o diagnóstico de atelectasia crônica com bronquiectasias localizadas deve indicar cirurgia precoce, para remover a área pulmonar não funcional e impedir a disseminacão da infecção, como observado nos casos 1 e 29,28. A exceção foi feita para o caso 3 onde foi realizada inicialmente apenas terapêutica clínica pela possibilidade, já relatada previamente em lactentes, de reversão das bronquiectasias2,5. Mas a evolução desfavorável desde caso também indicou cirurgia realizada posteriormente. As lobectomias realizadas nos casos de atelectasia crônica com bronquiectasias têm obtido resultados favoráveis como os que obtivemos, deste que retirados também outros sítios próximos acometidos por bronquiectasias2,5,9,14,28. Em particular, o acometimento secundário de língula é freqüente nas infecções de lobo inferior esquerdo, como constatamos em dois casos3,16. No caso 2 a evolução do paciente mostrou que toda a árvore brônquica do pulmão esquerdo estava infectada o que resultou na retirada total do órgão. Em conclusão, os autores descrevem no presente artigo três casos de atelectasia crônica do lobo inferior esquerdo com bronquiectasias infectadas, que necessitaram terapêutica cirúrgica e que tiveram um quadro clínico inicial aparentemente benigno.

Deve ser ressaltada a dificuldade na visualização das atelectasias de lobo inferior esquerdo ao exame radiográfico simples de tórax, como foi observado.

Os pacientes e radiologistas devem atentar para esta peculiaridade que, possivelmente, teve implicação no diagnóstico e terapêutica tardios em dois dos casos presentemente relatados, com implicação na evolução desfavorável dos mesmos.

 

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Endereço para correspondência
Dr. João Paulo Becker Lotufo
Hospital Universitário da Universidade de São Paulo
Av. Prof. Lineu Prestes, 2565 - Cidade Universitária
CEP 05508-900 - São Paulo - SP
Fone: 818-7757 - Fax: 212-8004

Recebido para publicação: 23/12/1996
Aceito para publicação: 20/01/1997