ARTIGOS ORIGINAIS ORIGINAL ARTICLES

 

Setor de cirurgia neonatal: experiência de 3 anos

 

Section of neonatal surgery: a 3-year experience

 

 

Francisco A. TrindadeI; Ricardo José VieiraI; Luciano Gazzoni MachadoI; Marco Aurélio F. MoreiraII; Manoel E. S. ModelliIII; Edison C. M. dos ReisII; Célio R. PereiraIV

Unidade de Cirurgia Pediátrica do Hospital de Base de Brasilia
IResidentes da UCP-HBDF
IIPreceptores da UCP-HBDF
IIICoordenador do Programa de Residência Médica UCP-HBDF. Responsável pelo Setor de Cirurgia Neonatal
IVChefe da Unidade de Cirurgia Pediátrica do HBDF

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Apresentar a experiência do Setor de Cirurgia Neonatal, da Unidade de Cirurgia Pediátrica do Hospital de Base do Distrito Federal, Brasília, DF-Brasil, durante o período de 3 anos, desde sua criação, em 1994.
MÉTODOS: Foi feita uma análise retrospectiva dos prontuários dos pacientes operados pela equipe de Cirurgia Neonatal do HBDF, durante o período de julho de 1994 a junho de 1997.
RESULTADOS: Foram operados 224 neonatos com grande diversidade de patologias. O peso de nascimento variou de 900 a 4.420 g, com média de 2.483 g. A idade gestacional variou de 20 a 43 semanas com média de 37,4 semanas. Dentre as patologias mais freqüentes obtivemos: atresia e estenose de intestino delgado (52), atresia de esôfago (35), onfalocele e gastrosquise (29), anomalia ano-retal (28) e enterocolite necrosante (18). Com uma freqüência intermediária, relacionamos: megacólon congênito (7) e malformação pulmonar cística (4). Houve casos isolados de patologias mais raras: tumor de língua (miofibroma desmóide), prolapso uterino, higroma cístico cervical gigante, cisto de mediastino e ruptura esplênica traumática.
CONCLUSÕES: A formação do "Setor de Cirurgia Neonatal", dentro de uma Unidade de Cirurgia Pediátrica, permitiu a adoção de condutas uniformes, assim como a instituição de alguns protocolos e, conseqüentemente, uma melhora significativa dos índices gerais de morbidade e mortalidade.

Unitermos: Cirurgia neonatal, atresia de esôfago, atresias intestinais.


SUMMARY

OBJECTIVE: The aim of this study is to present the experience of the Section of Neonatal Surgery, Pediatric Surgery Unit, Hospital de Base do Distrito Federal, Brasilia, DF-Brazil, accumulated during the period of 3 years since its creation, in 1994.
METHODS: Data was collected and analyzed retrospectively from the charts of all patients treated by the members of the Section of Neonatal Surgery, Pediatric Surgery Unit, between July 1994 and June 1997.
RESULTS: In 3 years we have treated 224 neonates with a great variety of pathologies. Patients had a mean weight of 2,483 g, ranging from 900 to 4,420 g, and their gestational age varied from 30 to 43 weeks (mean 37,4 weeks). The most frequent pathologies were: small bowel atresia and stenosis (52), esophageal atresia (35), omphalocele and gastroschisis (29), anorectal anomalies (28) and necrotising enterocolitis (18). Additionally, we had 7 cases of congenital megacolon and 4 of cystic pulmonary malformation. Uncommon pathologies were also present as isolated cases: a tongue tumor (desmoid fibroma), a uterine prolapse, a giant cervical cystic hygroma, a mediastinal cyst, and a traumatic splenic rupture.
CONCLUSIONS: The creation of a Section of Neonatal Surgery in our Pediatric Surgery Unit permited the adoption of protocols, hence standardizing investigation, approaches and treatment, wich resulted in a significant improvement in our morbidity and mortality scores.

Keywords: Neonatal surgery, esophageal atresia, intestinal atresia.


 

 

Introdução

A criação do Setor de Cirurgia Neonatal na Unidade de Cirurgia Pediátrica do Hospital de Base do Distrito Federal - Brasília (HBDF) tornou-se quase que uma imposição, em conseqüência da grande melhora de desempenho determinada não só pela consolidação do Berçário de Alto Risco e da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica no HBDF, como também pela diversidade de condutas cirúrgicas. A inexistência de uma padronização de condutas refletia-se em resultados inferiores aos da literatura. Assim, a partir de julho de 1994 foram designados 2 (dois) cirurgiões pediatras para atuarem especificamente nessa área e, assim, estabelecerem rotinas e condutas mais uniformes.

Este trabalho tem por finalidade apresentar os resultados obtidos nos 3 anos iniciais dessa experiência, assim como as rotinas estabelecidas nos diversos tipos de patologias cirúrgicas neonatais.

 

Material e métodos

Foram analisados os prontuários de 224 neonatos operados entre julho de 1994 e junho de 1997. Todos os pacientes foram encaminhados ao nosso serviço, sendo a maioria oriunda de unidades hospitalares do próprio Distrito Federal. Os estados que mais nos encaminharam pacientes foram Bahia, Minas Gerais, Goiás, Acre e Rondônia. Os neonatos foram submetidos a exames laboratoriais e de imagem (radiografia simples, exames contrastados, ecografia ou tomografia, de acordo com a indicação).

Devido à grande diversidade de patologias, os casos isolados são descritos apenas na tabela 1. As patologias mais freqüentes foram tratadas da seguinte forma:

 

 

Obstruções intestinais altas (n = 52): Os pacientes portadores de obstrução intestinal alta foram avaliados, na sua maioria, apenas por radiografias simples de abdômen. Em alguns casos, foi necessária a realização de clister opaco quando se pretendia a pesquisa de mal rotação intestinal. Os neonatos com atresia jejunal ou ileal, até por apresentarem grande dilatação proximal, foram submetidos a enteroplastias redutoras, manualmente ou com a utilização de grampeadores mecânicos. Todos os casos de mal rotação intestinal foram tratados com lise das bandas de Ladd, separação do meso e colocação das alças de intestino delgado do lado direito e as alças de intestino grosso do lado esquerdo do abdômen (procedimento de Ladd).

Atresia de esôfago tipo C (n = 32): O protocolo adotado, em todos os pacientes portadores de atresia de esôfago tipo C, foi o seguinte:

- pré-operatório:aspiração contínua do coto proximal e antibioticoterapia, estabilização e cirurgia precoce.

- cirurgia:toracotomia posterior, acesso extra-pleural, ligadura da fístula e anastomose primária com fios absorvíveis ( 6-0 e 7-0 ). A drenagem em selo d'água não foi utilizada, e sim apenas um dreno de Penrose próximo a anastomose, cuja contra-abertura permanece fechada nos primeiros 4-5 dias.

- pós-operatório:os pacientes foram curarizados e mantidos sob respiração mecânica assistida por 1-3 dias, dependendo do grau de tensão da anastomose.

Atresia de esôfago tipo "long-gap" (n = 3): Os pacientes foram submetidos à gastrostomia e esofagostomia cervical. Em dois pacientes, inicialmente tentou-se manter o coto proximal sob aspiração contínua, sem realização de esofagostomia, mas devido a problemas respiratórios, houve a necessidade de esofagostomia.

Malformações da parede abdominal (n = 29): Os pacientes foram conduzidos da seguinte forma:

as onfaloceles passaram a ter caráter de urgência relativa e foi utilizada uma das seguintes técnicas:

1. fechamento primário total;

2. colocação de silo com tela de silicone e ressecção da membrana amniótica7;

3. colocação de silo com tela de silicone e preservação da membrana amniótica8;

4. compressão extrínseca (Frank de Luca ) e

5. tratamento conservador com sulfadiazina de prata.

As gastrosquises permaneceram como urgência absoluta e as técnicas utilizadas foram: 1. fechamento primário, 2. tela de silicone para formação de silo7 e 3. tela de silicone para fechamento da fascia.

Extrofia de bexiga: fechamento nas primeiras 48 horas, sem osteotomia.

Extrofia de cloaca: colostomia, fechamento da onfalocele e aproximação das duas hemibexigas, mantendo-se a extrofia vesical.

Anomalia anorretal (n = 28): Os neonatos do sexo masculino, portadores de anomalias anorretais baixas foram submetidos à anoplastia, enquanto que aqueles com anomalias anorretais intermediárias ou altas foram tratados com colostomia como primeiro tempo, com exceção de um paciente, que foi tratado com anorretoplastia sagital posterior, como tratamento único e definitivo.

Neonatos do sexo feminino com fístulas retovestibulares foram tratados com colostomia ou apenas dilatação da fístula até o tratamento definitivo (anorretoplastia).

Megacólon Congênito (n = 7): A indicação inicial de cirurgia (colostomia) nos portadores de megacólon congênito foi feita a partir de radiografia simples e clister opaco. Recentemente o diagnóstico tem sido obtido através de biópsia retal por sucção (Noblett). O abaixamento de cólon pela técnica de Duhamel tem sido feito a partir dos 6 meses de idade.

Enterocolite Necrosante (n = 18): As crianças com ENC foram avaliadas com radiografias simples seriadas, exames de laboratório, exames clínicos freqüentes, e as condutas foram individualizadas, caso a caso.

Malformações Pulmonares Císticas (n= 4): As malformações pulmonares císticas foram avaliadas com radiografia simples e tomografia computadorizada, quando as condições clínicas permitiam.

 

Resultados

Durante o período de julho de 94 a junho de 97 foram operados 224 pacientes, sendo 130 do sexo masculino e 94 do sexo feminino. A idade gestacional variou de 30 a 43 semanas, com uma média de 37,4 semanas, e o peso variou de 900 a 4.420 g, com uma média de 2.483 g. O número e tipo de patologias estão detalhados na Tabela 1.

Obstrução Intestinal Alta:os casos de obstrução intestinal alta, tipo de cirurgia e mortalidade estão detalhados na tabela 2.

 

 

As malformações associadas às atresias e estenoses de duodeno foram: síndrome de Down2 e malformações cardíacas2. A principal causa de morte foi sepsis. Os casos de mal rotação intestinal evoluíram bem, sem complicações.

Entre os 25 casos de atresia jejuno-ileal, 16 eram portadores de atresias simples tipo III, 5 eram portadores de atresias múltiplas e 4 eram do tipo "apple-peel". Anomalias associadas foram encontradas em 8,3% desses pacientes, divididas entre S. Down e malformações cardíacas. As principais complicações encontradas foram bridas e infecção. O índice de reoperação foi de 12,5%. O índice de mortalidade foi de 18,75%, principalmente devido a complicações infecciosas da própria patologia ou relativas à nutrição parenteral prolongada.

O tempo médio de início da alimentação oral nos pacientes foi atresias e estenoses de duodeno: 8 dias, atresias jejuno-ileais: 12,8 dias. Durante esse período, os pacientes receberam nutrição parenteral total.

Atresia de Esôfago:representa o segundo grupo de patologia em freqüência. Sua subdivisão por tipo de malformação, sexo, peso e idade gestacional estão detalhados na tabela 3.

 

 

A idade média na admissão desses pacientes em nosso serviço foi de 36 horas, variando de 3 horas a 7 dias. Vinte e oito pacientes tinham malformações associadas, assim distribuídas: 10 (27,2%) malformações cardíacas, 16 (43,2%) malformações esqueléticas, 9 (24,3%) malformações renais. Todos os pacientes com atresia TIPO C foram submetidos à correção cirúrgica de acordo com o protocolo, com exceção de um paciente, cujo segmento atrésico era muito longo ("long-gap"). Não houve complicações em relação ao ato operatório, como fístulas ou deiscências das anastomoses. O índice de sobrevida foi de 62,1%, ainda baixo em comparação à literatura, mas com uma melhora significativa em relação aos pacientes anteriores a esta série. Todos os óbitos ocorreram no pós-operatório imediato, período em que ainda estavam na Unidade de Terapia Intensiva. Os principais fatores relacionados à mortalidade foram pneumonia e malformações cardíacas. Após a alta hospitalar, os pacientes foram acompanhados pela equipe de Endoscopia para controle das estenoses.

Malformações da Parede Abdominal:Em relação às malformações da parede abdominal, a incidência em relação ao tipo, sexo, peso e idade gestacional está descrita na Tabela 4.

 

 

Onfalocele: 11 pacientes foram tratados com fechamento primário, 2 tratados pela técnica de Schuster, 2 pela técnica de DeLorimier e 1 paciente por compressão extrínseca inicialmente e posteriormente com sulfadiazina de prata. Todos os pacientes com fechamento primário evoluíram bem. A média de permanência do silo de silicone foi de 5 dias. Um paciente apresentou deiscência da sutura e o silo teve que ser retirado precocemente, sem que fosse possível o fechamento primário, recebendo tratamento conservador. As malformações associadas mais freqüentes foram as cardíacas: ( 31%). O índice de sobrevida foi de 75% e a principal causa de morte foi a malformação cardíaca associada.

Gastrosquise:7 pacientes foram tratados com fechamento primário, 5 com silo de silicone e 2 com tela de silicone para fechamento da fáscia. A média de permanência do silo foi de 7 dias. O início da alimentação oral foi, em média, em 9 dias. As malformações associadas foram: 1 malformação cardíaca, 2 criptorquias, 1 divertículo de Meckel e um paciente apresentou necrose segmentar de delgado de ± 3 cm. A sobrevida foi de 62%. Todos os óbitos (48%) ocorreram no pós-operatório imediato, antes da retirada do silo, durante o período de internação na Unidade de Terapia Intensiva.

Anomalia Anorretal:Uma classificação simplificada mostra a variação dos tipos e incidência em relação ao sexo. Tabela 5.

 

 

O tipo de malformação anorretal mais comum em meninos foi anomalia alta com fístula reto-uretral (73,9 %) e em meninas, anomalias baixas com fístula reto-vestibular (60%). Todos os pacientes do sexo masculino com fístula perineal foram submetidos à anoplastia4.

Dois pacientes do sexo masculino não apresentavam fístulas perineais, mas eram portadores de anomalias baixas e também foram submetidos à anoplastia. Entre os pacientes do sexo feminino, com fístula reto-vestibular, 1 foi submetido à colostomia e 2 estão sendo mantidos assintomáticos com dilatação da fístula.

O objetivo é realizar a anoretoplastia como tratamento único. As malformações associadas encontradas foram: cardíacas (35%), renais (14%) e óssea (8%). O índice de mortalidade foi de 20,58%, principalmente devido às malformações cardíacas.

Enterocolite Necrosante:Este grupo de pacientes representa o maior desafio no nosso meio. Foram tratados 18 pacientes com ENC, sendo que 10 foram admitidos com pneumoperitônio e eritema de parede abdominal. Seis pacientes apresentavam pneumatose intestinal generalizada. A idade gestacional média foi de 35 semanas (28 a 39). O peso médio foi de 2.100 g (700 a 4.500). O índice de mortalidade foi de 77%. A maioria dos óbitos ocorreu no primeiro dia de pós-operatório. Salientamos o fato de a maioria dos pacientes ter sido admitida em sepsis franca e já com avançado grau de isquemia intestinal, justificando, em parte, a elevada mortalidade de nossa casuística.

 

Discussão

A implantação de um Berçário de Alto Risco (terciário) no Hospital de Base do Distrito Federal determinou um grande aumento no fluxo de pacientes cirúrgicos, encaminhados de toda a rede hospitalar do Distrito Federal e de outros estados. Visando uma melhor assistência a esses pacientes, a Unidade de Cirurgia Pediátrica criou o Setor de Cirurgia Neonatal (SCN-HBDF), composto por dois cirurgiões pediatras com o rodizio de residentes do segundo e terceiro anos.

Com o apoio da Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica foi formada uma equipe multidisciplinar, com objetivo definido de melhorar o atendimento a estes pacientes. Concomitante a esse processo, foi adquirido material cirúrgico adequado, como lupas para cirurgião, focos frontais, colchões térmicos, pinça para biópsia retal de sucção e material cirúrgico delicado.

O primeiro passo do SCN-HBDF foi o de orientar os diversos serviços da rede para a valorização das condições de transporte desses pacientes, no que diz respeito à manutenção da temperatura, hidratação adequada, início da correção dos distúrbios hidroeletrolíticos ainda no hospital de origem, sonda oro-gástrica para descompressão do tubo digestivo, para os casos em que houver indicação e encaminhamento direto ao berçário, após contato prévio. Dessa maneira, procuramos evitar que os neonatos fossem encaminhados ao Serviço de Emergência, onde as condições são inadequadas.

O passo seguinte (uniformidade de condutas e estabelecimento de protocolos) foi possível devido à normatização das condutas pelos dois cirurgiões pediatras. A estruturação desse serviço fez com que ele se tornasse um centro de referência e conseqüentemente, resultou em um aumento progressivo e bastante diversificado da casuística, principalmente no que se refere a patologias mais complexas (atresias de esôfago, ENC graves, grandes malformações da parede abdominal etc).

O grupo de patologias mais representativo na presente série foi o das obstruções intestinais altas (duodeno, jejuno e íleo), cujo diagnóstico é relativamente fácil, com manifestação clínica precoce e quadro radiológico bem definido. O tratamento cirúrgico básico visa o restabelecimento do trânsito intestinal. Nas atresias e estenoses duodenais optamos preferencialmente pela realização de duodeno-duodenostomias, que proporcionam um restabelecimento mais rápido do trânsito intestinal1. Nas atresias jejuno-ileais, a redução do calibre (enteroplastia redutora) da zona proximal atrésica dilatada foi utilizada em todos os casos, de forma excisional, por cerca de 8 - 10 cm, como proposta por Howard2. Isto permitiu realimentação oral mais precoce, sem aumento nos índices de complicação.

O segundo grupo em freqüência foi o das atresias de esôfago, cuja prevalência do tipo C (atresia proximal e fístula traqueo-esofágica distal) está de acordo com a literatura3. O diagnóstico e encaminhamento tem sido mais precoce, o que vem contribuindo para a melhora da sobrevida. Consideramos que o uso de lupas e fios mais finos para a anastomose, aliado à curarização pós-operatória, foram fatores determinantes para a redução acentuada no índice de fístulas e deiscências da anastomose. Não houve fístulas nem nos sobreviventes, nem nos pacientes que foram a óbito. Entre os fatores responsáveis pela mortalidade, a pneumonia (seguida de sepsis) e as malformações cardíacas ainda são os principais. O peso não se mostrou um fator prognóstico importante na nossa casuística, como enfatizado por WATERSTON4. SPITZ5 recentemente propôs uma nova classificação prognóstica, ressaltando apenas dois fatores importantes: malformações cardíacas e peso.

O terceiro grupo de patologias, em freqüência, foi o das malformações da parede abdominal. O encaminhamento precoce tem nos permitido um índice elevado de fechamento primário nas gastrosquises, assim como na série de KLEIN6, evitando-se assim os riscos inerentes à utilização de materiais sintéticos e conseqüentemente o aumento no índice de infecção. Nas onfaloceles gigantes, a utilização de silos é práticamente mandatória, como descrito por SCHUSTER7. Em dois pacientes, optou-se pela utilização de silo associado à manutenção da membrana amniótica como descrito por DeLORIMIER8. Durante o fechamento da parede abdominal, a medida da pressão intra-abdominal foi feita através de uma sonda vesical9. A curarização dos pacientes no pós-operatório e o uso de ventilação mecânica têm proporcionado uma redução mais rápida das estruturas para a cavidade abdominal, o que permite a retirada do silo e o fechamento da parede abdominal mais precocemente.

No quarto grupo, em freqüência, o das anomalias, a nossa casuística tem uma incidência igual ao da literatura10, assim como a presença de anomalias associadas10,11,12,13. Devido ao curto período de seguimento, não podemos relatar os resultados do tratamento cirúrgico dessas anomalias, principalmente as anomalias altas, que foram inicialmente submetidas à colostomia.

O maior índice de mortalidade foi encontrado nas enterocolites necrosantes, cujo fator determinante é o quadro habitualmente grave que os pacientes apresentam ao darem entrada no nosso serviço: sepse, distensão abdominal importante (com restrição respiratória), distúrbio hidro-eletrolítico e de coagulação. Outro fator importante continua sendo a enorme dificuldade em se estabelecer critérios fidedignos de indicação cirúrgica, ou seja, a definição de elementos concretos que permitam a adoção de condutas cirúrgicas antes que o paciente atinja uma situação crítica ou irreversível. Vários esquemas preditivos foram propostos, graduando-se fatores de indicação absoluta de cirurgia (pneumoperitônio, gás na veia aorta, eritema da parede abdominal) e fatores de indicação relativa (diminuição plaquetária, alça fixa na radiografia, piora do estado clínico)14,15. ROWE16, em 1994, defendeu a drenagem peritoneal simples, em crianças graves, abaixo de 1.000 g, como tratamento inicial ou definitivo.

 

Conclusão

A Neonatologia representa, hoje em dia, uma importante subespecialidade da Pediatria. No sistema de saúde do Distrito Federal, o Hospital de Base de Brasília é um hospital terciário e o seu berçário, por conseguinte, alcançou o status de berçário patológico de alto risco, recebendo apenas pacientes graves.

A criação do Setor de Cirurgia Neonatal fez-se necessária, devido ao aumento do número de casos encaminhados ao hospital e à necessidade de se obter melhora nos índices de morbi-mortalidade. Assim tornou-se possível oferecer assistência em tempo integral aos neonatos com patologia cirúrgica. As principais vantagens neste tipo de assistência são: (1) equipe permanente, (2) padronização de condutas, (3) estabelecimento de rotinas, (4) obtenção de maior experiência pelos membros da equipe, (5) melhor controle clínico do paciente, (6) maior rapidez no diagnóstico e (7) tratamento cirúrgico mais precoce.

A tentativa de oferecer uma assistência melhor a esse tipo de paciente, dentro de um Hospital Geral, vai além da criação de um Setor de Cirurgia Neonatal e de uma equipe de Neonatologistas. A adesão à nossa proposta pela Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica foi fundamental para o sucesso obtido. O próximo passo, importante para a consolidação de uma equipe multidisciplinar, é a incorporação da Unidade de Anestesiologia, através da designação de staffs para se dedicarem especificamente a esse tipo de pacientes.

O resultado inicial dos três primeiros anos mostra que a experiência está sendo bem sucedida, principalmente no aumento dos índices de sobrevida desses pacientes. Com a melhora da sobrevida, passamos a uma segunda fase, ou seja, o tratamento das complicações, como: estenoses e refluxo gastroesofágico nas atresias de esôfago; incontinência e constipação nas anomalias anorretais; hérnias ventrais nas grandes malformações da parede abdominal; íleo prolongado nas gastrosquises e atresias intestinais; estenoses colônicas após enterocolites; infecção decorrente da utilização de próteses e as complicações conseqüentes à assistência ventilatória e nutrição parenteral prolongada.

 

Agradecimentos

Muito acima da simples obtenção de resultados estatísticos, ressaltamos o profissionalismo, a dedicação e, sobretudo, o espírito humanitário próprio dos que se dedicam a essa atividade, por um lado desgastante e por outro lado tão envolvente, como pudemos sentir nas equipes dos serviços de Neonatologia e UTI Pediátrica, às quais creditamos o sucesso alcançado.

 

Referências bibliográficas

1. UPHADHYAY, V. Duodenal Atresia: A Comparison of Three Modes of Treatment. Eur J Pediatr Surg, 6:75-77 APRIL, 1996

2. HOWARD E. R., OTHERSEN, H. B. Proximal jejunoplasty in the treatment of jejunal atresia. J. Pediatr Surg 8:685,1973

3. MYERS, N. A., ABERDEEN, E. The esophagus. Ravitch,M; Welch,J; Benson,C, Pediatric Surgery, Third Edition, Volume 1. Year Book Medical Publishers.

4. WATERSTON, D. J.; BONHAM-CARTER, R. E.; ABERDEEN, E. Oesophageal atresia: Tracheo-oesophageal fistula. A study of survival in 218 infants. Lancet 1:189, 1962

5. SPITZ, L. Oesophageal Atresia: At-Risk Groups For The 1990s. J. Pediatr Surg., Vol. 29, Nº 6, 1994:723-725.

6. KLEIN, R. Gastroschisis: An 18-Year Review. J. Pediatr. Surg., Vol. 28, Nº 5, 1993:650-652.

7. SCHUSTER S. R. A new method for the staged repair of large omphaloceles. Surg Gynecol Obstet. 125:837, 1967.

8. DE LORIMIER, A.; HARRISON, M. Amnion Inversion in The Treatment of Giant Omphalocele. J. Pediatr Surg. Vol., Nº , JULY 1991.

9. LACEY, S. Bladder Pressure Monitoring Significantly Enhances Care of Infants With Abdominal Wall Defects: A Prospective Clinical Study. J Pediatr Surg., Vol. 28, Nº 10, 1993: 1370-1375.

10. PENA, A. Anorectal Malformations. Sem Pediatr Surg., Vol. 4, Nº 1, 1995: 35-47

11. CORTES, D. Cryptorchidisn In Boys With Imperforate Anus. J. Pediatr. Surg., Vol. 30, Nº 4 , 1995: 631-635.

12. SHAMBERGER, R. Association of Imperforate Anus With Occult Spinal Dysraphism. J. Pediatr. Surg. Vol. 30, Nº 7, 1995: 1010-1012.

13. BOEMERS, T. Urologic Problems In Anorectal Malformations. Part 1: Urodynamic Findings And Significance of Sacral Anomalies. J Pediatr Surg, Vol. 31, Nº 3, 1996: 407-410

14. KOSLOSKE, A. Surgery of Necrotizing Enterocolitis. World J. Surgery 9:277-284, APRIL 1985.

15. KOSLOSKE, A. M. Indications for Operation In Necrotizing Enterocolitis Revisited. J Pediatr Surg., Vol. 29, Nº 5, 1994; 663-666.

16. ROWE, M. Necrotizing Enterocolitis in the Extremely Low Birth Weight Infant. J Pediatr Surg, Vol. 29, Nº 8, 1994: 987-991.

 

 

Endereço para correspondência
Dr. Manoel Modelli
SQS 209 - Bloco D - Apto. 506
CEP: 70272-040 - Brasília - DF
Telefone: (061) 443-5548. Fax: (061) 346-5321

Recebido para publicação: 18/02/1998
Aceito para publicação: 17/08/1998